December 26, 2017

کلیه و مجاری ادراری

بی اختیاری ادراری

بی اختیاری ادراری یک معضل مهم بهداشتی است که بیش از 200 میلیون بیمار در جهان از آن رنج می برند این بیماری اغلب در زنان میانسال دیده می شود و حدود 25 درصد جمعیت این بیماران را شامل می شوند. در صورت عدم درمان می تواند تاثیرات منفی روحی روانی و انزوای اجتماعی در فرد مبتلا و نیز تحمیل هزینه های اقتصادی بر جامعه می شود.

شایع ترین نوع بی اختیاری ادراری، بی اختیاری استرسی ادراری است و از ریسک فاکتورهای آن می توان به سن بیش از 40 سالگی، تعداد حاملگی، تعداد زایمان های واژینال اشاره کرد. معمولا درمان های دارویی در برطرف شدن علائم بی اختیاری استرسی ادراری تاثیر چندانی ندارند و تزریق مواد حجم دهنده به حالب و مثانه به عنوان یک روش غیرجراحی ضمن آنکه عوارضی به همراه دارد از میزان پاسخ کمتری نیز برخوردار است و بلاخره روش های جراحی نیز علاوه بر عوارض 30 تا 50 درصد موراد با شکست درمان و عود بیماری همراه هستند. از آنجایی که این عارضه شیوع بالایی دارد همواره مورد توجه محققین اورولوژی قرار داشته است به گونه ای که امروزه شاهد روش های متعددی از جمله جراحی های باز و لاپاراسکوپی در درمان این بیماری هستیم. لزوم ابداع روش های درمان سرپایی با کمترین تهاجم که سهل الوصول بوده و کمترین عوارض را داشته باشند منجر به درمان های موسوم به تزریق پری پورترال شده است که در زنان اثربخشی کافی نداشته و یا کوتاه اثر است. لذا طی چندسال اخیر روش های تزریق سلول های بنیادی عضلانی به اسفنکتر مخطط مورد توجه قرار گرفته است که نتایج اولیه امید بخشی را نوید داده است.

مطالعه1

در بخش کلیه و مجاری ادراری پژوهشگاه رویان، در زمینه سلول درمانی در بیماران دچار بی اختیاری استرسی مطالعه ای در خصوص پیوند سلول های بنیادی مشتق از عضله با همکاری درمانگاه اورولوژی بیمارستان لبافی نژاد صورت گرفت.

انتخاب بیماران

در این مطالعه 20 بیمار خانم 18 تا 65 سال مبتلا به بی اختیاری ادراری با توجه به معیارهای ورود و عدم وجود شرایط خروج از مطالعه انتخاب شدند و رضایتنامه آگاهانه ایشان اخذ گردید.

معیارهای ورود به مطالعه

وجود علائم بی اختیاری ادرار

بی اختیاری استرسی اورودینامیک که با تست های اورودینامیک مولتی کانال اثبات شده است.

نتیجه مثبت Cough stress test

نیاز به اصلاح جراحی بی اختیاری استرسی ادرار

معیارهای خروج از مطالعه

حجم ادرار باقی مانده بعد از دفع بیش از 100 سی سی

Overactivity عضله دترسور در تست Preoperative multichannel urodynamic testing

سابقه استفاده از sing های ساب اورترال بیولوژیک یا سنتتیک

تمایل به داشتن حاملگی در آینده

داشتن آبسه های مزمن اینگوینال یا ولوار یا تاریخچه داشتن هیدرآدنیت

سابقه خونریزی یا درمان ضد انعقادی اخیر

لنفادنوپاتی اینگوینال یا توده اینگوینال/ولوار

سابقه اخیر دیورتیکول اورترا یا فیستول ژنیتواورترال

سیستوسل اخیر یا رکتوسل شدید

عفونت ادراری فعال

بیماری های عصبی-عضلانی

دیابت

علت برگشت پذیر بی اختیاری (مانند عارضه دارویی)

ممنوعیت جراحی

تهیه سلول

برای بدست آوردن سلول های بنیادی عضلانی (MDSC) از عضله دلتویید بیمار یک بیوپسی به ابعاد 1*1 گرفته شد. سلول های بنیادی عضلانی (MDSC) طبق استانداردهای GMP جداسازی و کشت شدند و سوسپانسیون سلولی با تعداد 30 میلیون سلول آماده تزریق شد و از طریق اورتروسکوپی به درون اسفنگتر داخلی بیماران تزریق شد.

تزریق سلول:

پس از 7 الی 8 هفته از نمونه گیری، سلول عضلانی اتولوگ بدست آمده به صورت سرپایی به طور ترانس پورترال به محل زیرمخاط مجرا اسفنگتر مخاط تزریق گردید.

شرح مطالعه:

در این مطالعه تعداد 20 زن مبتلا به بی اختیاری استرسی ادرار از نوع شدید تحت تجویز درون پیشابراه سلول های مشتق از عضله اتولوگ قرار گرفتند. ارزیابی و نیز پیگیری ها با فواصل 12،9،6،3،1 ماهه در بیماران صورت گرفت که این ارزیابی ها شامل پرسشنامه های استاندارد است که در آنها شدت بی اختیاری بر اساس وزن آنها، تعداد دفعات بی اختیاری روزانه و میزان شدت عامل بروز نظیر سرفه خفیف و یا شدید درجه بندی می گردد.

نتايج

تمام بيماران درماه هاي 1،3 و 6 پس از تزريق پيگيري شدندو 11 بيمار نيز تحت پيگيري 12 ماهه قرار گرفتند. 3 بيمار به علت عدم دسترسي و عدم شركت در پيگيري، ازمطالعه خارج شدند. درمجموع 11 بيمار، (45%)5 بيمار كاملا بهبود يافته،  (36%)4 بيمار بهتر شدند و  (8%) 2بيمار پاسخ ندادند. درمجموع 6 بيمار كه فقط به مدت 6ماه پيگيري شدند، (66%)4 بيمار بهبودي نسبي را تجربه كرده،  (33%)2 بيمار پاسخ ندادند (شكل 4-1).  هيچگونه عارضه شديد و جدي و ياعارضه جانبي مربوط به درمان مشاهده نگرديد.

تصویر1: تغییرات تست پد در بیماران بعد از مداخله

تصویر2: تغییرات علائم بالینی بیماران بعد از مداخله

تصویر3:تعداد بیماران پاسخ داده به درمان براساس تست پد در ماه های مختلف پیگیری

تصویر4:تغییرات تست سرفه در بیماران بعد از مداخله

بیماری کلیه پلی کیستیک

بیماری کلیه پلی کیستیک با وراثت اتوزوم غالب یکی از شایع ترین بیماری های تک ژنی است که با شکلی گیری کیست ها در کلیه و سایر ارگان ها مشخص می شود و در نهایت به بیماری انتهایی کلیه منجر خواهد شد. جهش در دو ژن PKD1, PKD2 سبب این بیماری می شود.

مراحل درمانی

تشخیص این بیماری بر اساس مطالعات تصویربرداری و معیارهای Ravin صورت می گیرد. تاکنون درمان قطعی برای این بیماری وجود نداشته و هدف از درمان های موجود کاهش میزان عوارض و مرگ و میر است. مداخلات درمانی تاکنون صورت گرفته شامل آسپیراسیون کیست ها و درمان آنتی بیوتیکی و در موارد دیگر دیالیز و پیوند کلیه می باشد.

با توجه به مشاهدات صورت گرفته از تحقیقات آقای فرانچی، تزریق داخل کلیوی سلول های بنیادی مزانشیمی مشتق از مغز استخوان در رت هایی که دچار کلیه پلی کیستیک بودند سبب بهبود کلیرانس کراتینین و حفظ دانسیته عروقی و نیز قطر گلومرول شده و کاهش فیبروز را به همراه خواهد داشت.

مطالعه

در این مطالعه از میان بیماران دچار کلیه پلی کیستیک که به پژوهشگاه رویان مراجعه کرده بودند 6 بیمار برای مطالعه پذیرش شدند. نتایج به این صورت بود که پس از تزریق این سلول ها هیچ گونه عارضه جدی برای بیماران دیده نشد و نتایج تا حدودی رضایت بخش بودند.

انتخاب بیماران:

در این مطالعه از میان 27 بیمار مراجعه کننده تنها 6 بیمار دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند انتخاب شدند و رضایتنامه آگاهانه از ایشان اخذ گردید.

معیارهای ورود

  • سن بین 18 تا 60 سال
  • GFR 25-60 mL/min/1.73 m2
  • امضا رضایت نامه کتبی

معیارهای خروج

  • حاملگی و یا دوران شیردهی
  • بیماری عروقی همراه
  • دیابت نیازمند مداخله درمانی
  • سایر بیماری های سیستمیک درگیر کننده کلیه مانند سرطان، بیماری های خود ایمن، بیماری خونی، بیماری کبدی و ..
  • بستری به دلیل بیماری شدید در دو ماه گذشته
  • طول عمر کمتر از دو سال
  • هرگونه حساسیت به ترکیبات مورد استفاده در روند کشت سلول

تهیه سلول

سلولهای بنیادی مزانشیمی در این مطالعه از بافت چربی تهیه میشوند.  نمونه بافت چربی شکمی در ظرف شیشه ای دردار استریل حاوی بافر و آنتی بیوتیک پنی سیلین و استرپتومایسین به آزمایشگاه برای کشت، تکثیر و آماده سازی جهت تزریق ارسال شده و بعد انحلال آن در محلول حاوی آنزیم های کلاژناز سلول های برای تزریق آماده می شود.

تزریق سلول

سلول های فراوری شده به تعداد  1×106  سلول در 50 سی سی نرمال سالین به صورت داخل وریدی به بیمار تزریق می شوند.

شرح مطالعه:

27 بیمار مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزومال مغلوب بر اساس معیارهای Ravin   مورد ارزیابی قرار گرفتند که از این میان 6 بیمار دارای معیارهای ورود به طرح بودند که فیلتراسیون گلومرولی آنها 60-25 بوده است. سلول بنیادی مزانشیمی مشتق از بافت  چربی اتولوگ با دوز  106 ×  2    سلول به ازای هر کیلوگرم وزن بدن دریافت کردند. عملکرد کلیه و ایمنی سلول ها یکسال قبل از آغاز مطالعه و در ابتدای مطالعه و درطی مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفت. پیامدهای اولیه مطالعه نوع و شدت عارضه جانبی و پیامدهای ثانویه بررسی تغییرات درفیلتراسیون گلومرولی، 12 ماه پس از آغاز مطالعه است. همچنین حجم کلی کلیه و نیزاندازه بزرگترین کیست به دنبال سونوگرافی مشخص گردید و فیلتراسیون گلومرولی با فرمول MDRD و اسکن DTPA تعیین می شود.

نتایج:

نتایج حاصل از مطالعه نشان داده است که تجویز سلول های بنیادی مزانشیمی مشتق از مغز استخوان در 6 بیمار مبتلا ایمن بوده و هیچ عارضه جانبی مرتبط با تزریق سلول مشاهده نگردید ( جدول شماره 1)  تغییری در فشارخون و اندازه کلیه نیزطی یکسال پیگیری مشاهده نگردید.گرچه میانگین فیلتراسیون گلومرولی کاهش قابل توجهی را در زمان قبل از مداخله نسبت به یکسال قبل نشان می دهد (p=0.320). در این مطالعه کاهش خفیفی در میزان فیلتراسیون گلومرولی از زمان تزریق تا یک سال بعداز آن مشاهده می شودکه قابل توجه نیست. (شکل 1)

جدول 1: پارامترهای آزمایشگاهی بیماران در بدو ورود به طرح و پایان یک سال پی گیری.
Patients Parameters Baseline(Mean±SD) 12 months(Mean±SD) p value(paired t-test)
Leukocytes(/ul) 5700±885 6468±2153 0.238601
Hemoglobin(g/dl) 12.80±1.71 13±1.25 0.551017
HCT(%) 37.40±3.81 39.46±3.40 0.148000
MCV(fl) 88.76±9.36 89.51±3.32 0.822798
Platelets (*103/ul) 211.66±56.77 187.33±41.96 0.252030
FBS(mg/dl) 96.83±10 90.33±12.83 0.058904
Hba1c(%) 5.20±0.35 5.15±0.39 0.295559
Sodium(mEq/l) 141.83±1.94 141.33±1.96 0.363217
Potassium(mEq/l) 4.45±0.47 4.31±0.46 0.414238
Calcium(mg/dl) 9.28±0.58 9.37±0.31 0.794856
Phosphorus (mg/dl) 3.73±0.56 3.70±0.51 0.894896
TSH( MIU/ml) 2.28±1.06 2.40±1.30 0.861074
PTH(pg/ml) 140.26±70.08 111.08±48.34 0.252263
ESR 1hr(mm/hr) 22.16±18.79 15.50±10.34 0.161790
CRP(mg/l) 5.06±8.66 0.33±0.81 0.230797
Albumin(g/dl) 4.27±0.26 4.38±0.45 0.684411
Uric acid(mg/l) 6.48±2.14 7.16±1.29 0.381549
ALT(U/l) 24.33±9.81 19.33±6.62 0.337149
AST (U/l) 29.67±18.54 20.50±5.85 0.253489
Alkaline phosphatase(U/l) 231.17±62.52 155.83±53.82 0.079215
Total cholesterol(mg/dl) 177±44.21 172.50±42.03 0.660475
Triglycerides(mg/dl 191.66±150.67 192.51±108.17 0.974849
LDL cholesterol(mg/dl) 99.5±34.02 96±30.21 0.667696
HDL cholesterol(mg/dl) 39.16±11.01 41.33±12.29 0.611604
Dipstick proteinuria a 1.66±0.81
شکل2 : تغییرات eGFR  در بیماران طی دو سال، از یک سال قبل از تزریق تا یک سال بعد از تزریق سلول مزانشیم استرومایی

 

1.33±0.51

0.465

شکل1 : تغییرات eGFR  در بیماران طی دو سال، از یک سال قبل از تزریق تا یک سال بعد از تزریق سلول مزانشیم

نقص فیلتراسیون در دیالیز صفاقی

یکی از گزینه ها در درمان بیماران وخیم کلیه ، دیالیز صفاقی است که در آن از صفاق به عنوان یک غشاء نیمه تراوا که از طریق آن اولترافیلتراسیون (UF) و عبور و مرور مواد رخ می دهد استفاده میشود. با توجه به داده های جهانی موجود، دیالیز صفاقی حدود 6/8٪ از کل درمانهای جایگزین کلیه را شامل میشود . هرچند این رقم به طور گسترده ای در کشورهای مختلف متفاوت است. در کشور ما افزایشی در تعداد بیماران دریافت کننده دیالیز صفاقی در طول زمان مشاهده شده است.باید توجه داشت که مانند هر روش درمانی دیگری دیالیز صفاقی میتواند دارای عوارض کوتاه و یا بلند مدت باشد. یکی از مهمترین این عوارض در افرادی که بصورت طولانی مدت از دیالیز صفاقی استفاده مینمایند  ultrafiltration failure (UFF) و فیبروز پریتوئن میباشد. در واقع UFF   شایعترین اختلال عملکردی است که در حدود 20%  از بیمارانی که حداقل دو سال بر روی دیالیز صفاقی بوده اند اتفاق می افتد. در حال حاضر روش هایی جهت به تعویق انداختن فیبروز و به طبع آن جلوگیری از از Ultrafiltarion failure در  بیماران دیالیز صفاقی وجود ندارد. مطالعات اخیر نشان داده است که مجموعه خواص   تنظیم کنندگی ایمنی سلول های بنیادی مزانشیمی (MSC که ازتاثیر این سلولها بر انواع رده های سلولهای  ایمنی ناشی میشود، به علاوه اثرات ترمیم بافتی آنها ممکن است بتواند در درمان بیماریهای مختلف التهابی مفید باشد. در واقع تایید اثر ضد التهابی پاراکراین سلولهای بنیادی میتواند در آینده موجب تولید محلولهای با خاصیت  تنظیم کنندگی ایمنی شود که بدون نیاز به تزریق این سلولها بتوان از اثرات ضد التهابی آن به صورت سریع و در دسترس استفاده کرد. پیدا کردن مداخله های درمانی که با استفاده از آن بتوان با وجود ادامه دیالیز صفاقی از عوارض طولانی مدت PD و فیبروز پریتوئن جلوگیری نموده و  عملکرد پرده صفاق را تا حد امکان در حالت عادی نگه داشت بسیار ضروری به نظر میرسد.

روش درمانی: در این روش در مرحله نخست بیمار توسط پزشک متخصص معاینه می شود. اگر علائم دیالیز صفاقی مورد تایید قرار گرفت، بررسی های بعدی روی بیمار انجام می شود. برای سلول درمانی نمونه چربی ناحیه شکمی گرفته شده و در محلول حاوی آنزیم کلاژناز حل شده و سپس سلول ها جداسازی و کشت شده و تزریق آنها یکبار از طریق رگ محیطی به میزان یک میلیون در واحد وزن بدن تعیین شد.

مطالعه1

در خصوص پیوند سلول های بنیادی مزانشیمی مشتق از بافت چربی بیماران از سال 94 در پژوهشگاه رویان پذیرش شدند. نتایج به این صورت بود که پس از تزریق این سلول ها هیچ گونه عارضه حادی برای بیماران اعم از قرمزی در محل تزریق، گرمی، حساسیت، شوک آنافیلاکسی، کاهش فشار خون، سردرد، سرگیجه مشاهده نشد و نتایج تا حدی رضایت بخش بود.

انتخاب بیماران

در این مطالعه از میان بیماران دچار دیالیز صفاقی که به بیمارستان شریعتی و شفا مراجعه از سال 94 تا 95 مراجعه کردند بر اساس معیارهای ورود 8 نفر از هر دو جنس انتخاب شدند و رضایتنامه آگاهانه از ایشان اخذ گردید.

معيارهاي ورود:

بیمار دیالیز صفاقی

هر دو جنس

سن بین 50-18 سال

استفاده از دیالیز صفاقی به عنوان RRT  حداقل در 2 سال قبل

داشتن  UFF

معيارهاي خروج:

عدم رضايت بيمار

عدم امكان بيمار براي ويزيت هاي مكرر و آزمايشهاي منظم

احنمال طول عمر كمتر از يكسال

مصرف دارو هاي ايمونوساپرسيو

حاملگی

بدخیمی

اختلالات انعقادی

تهیه سلول:

سلولهای بنیادی مزانشیمی در این مطالعه از بافت چربی تهیه میشوند.  نمونه بافت چربی شکمی در ظرف شیشه ای دردار استریل حاوی بافر و آنتی بیوتیک پنی سیلین و استرپتومایسین به آزمایشگاه برای کشت، تکثیر و آماده سازی جهت تزریق ارسال شده و بعد انحلال آن در محلول حاوی آنزیم های کلاژناز سلول های برای تزریق آماده می شود.

تزریق سلول:

سلول های فراوری شده به تعداد  1×106  سلول در 50 سی سی نرمال سالین به صورت داخل وریدی به بیمار تزریق می شوند.

شرح مطالعه:

این مطالعه شامل 8 بیمار مبتلا به نقص فیلتراسیون در دیالیز صفاقی بود که طبق معیارهای ذکر شده در بالا مورد تزریق سلول قرار گرفتند. دوره پیگیری 6 ماهه در نظر گرفته شده سلول های بنیادی مزانشیمی در این مطالعه از بافت چربی خود بیمار تهیه شدند.

نتایج:

میانگین سنی بیماران 56 سال بود که از 8 بیمار 6 نفر زن بودند که 2 بیمار دوره پیگیری را بدون هیچ عارضه ای به پایان رساندند. 5 بیمار دوره پیگیری را می گذرانند و یک بیمار منتظر آماده شده سلول ها جهت تزریق می باشد. در جدول زیر خلاصه ای از مشخصات دموگرافی بیماران ذکر شده است.

بیمار تعداد سلولهای تزریق شده سن (سال) مدت زمان دیالیز (سال) علت از کار افتادگی کلیه وزن بدون ادرار میزان UF در 24 ساعت (سی سی) تعداد دیالیز در 24 ساعت
1 49 8 نامشخص 45 بله 1200 5
2 70 9 کلیه پلی کیستیک 63 بله 950 4
3 68 4 عفونت ادراری مزمن؟ 73 خیر 600 3
4 43 3 دیابت 62 بله 950 4
5 69 5 فشار خون 67 خیر 600 4
6 63 5 فشار خون 63 خیر 700 4
7 44 5 نامشخص 85 بله 1200 4
8 45 4 75 بله 4